Der Tenor der Antworten: Die Risikoprüfung ist besonders in diesem Bereich wichtig und ein Gebot der Fairness gegenüber der Versicherten-Gemeinschaft. „Mehr Begründung“ gehe nicht und: Prämienentwicklung und VPI hängen nicht zusammen.

Vier Testpersonen mit „Vorerkrankungen“ wurden im Auftrag der Arbeiterkammer Wien für eine „Mystery Shopping“-Erhebung bei sieben Krankenversicherern wegen einer Kranken-Zusatzversicherung vorstellig. Anhand der Ergebnisse hagelte es seitens der AK Kritik.

Einerseits betraf die Kritik deren Annahmepolitik, nur 60 Prozent der Anträge wurden angenommen. Andererseits bemängelte die AK, dass die Begründungen für die Ablehnungen, Ausschlüsse und Wartezeiten für Konsumenten nicht nachvollziehbar seien (VersicherungsJounrnal 23.3.2011).

Auch die Prämiengestaltung nahm die AK ins Visier: Zur Kritik an der Kostenentwicklung gesellte sich jene an der Gestaltung von Zuschlägen und der mangelnden Aufklärung darüber, dass die Prämien steigen können (VersicherungsJournal 24.3.2011).

Die angesprochenen Versicherer haben auf die Vorwürfe reagiert und weisen sie klar zurück.

Überprüfung des Risikos notwendig

„Versichern beruht auf der Bildung von Risikogemeinschaften, in denen die Leistungen sowie die Prämien – eben auf das jeweilige Risiko bezogen – versicherungstechnisch kalkuliert werden“, betont die Allianz Elementar Lebensversicherungs-AG. Da Krankenversicherungsverträge aus Sicht des Versicherers auf Lebenszeit abgeschlossen werden, sei die genaue Prüfung der bereits vor Antragstellung bestehenden Erkrankungen und Risikofaktoren unerlässlich.

Eine Ablehnung werde nur ausgesprochen, wenn die gesundheitliche Beeinträchtigung nach ärztlicher Einschätzung eine wesentliche und nicht kalkulierbare Auswirkung auf die künftige Inanspruchnahme von Leistungen habe. Dann könne der Versicherungsschutz nicht geboten werden, da sonst die Interessen der Versichertengemeinschaft – eine leistbare Prämie – nicht gewahrt werden könnten.

Auch die AK-Kritik an der Information weist man zurück: „Ein Offert enthält natürlich den detaillierten Leistungsumfang, die Prämie, die Versicherungsdauer und weitere wichtige Punkte wie etwa Wartezeiten.“

Keine Verpflichtung zu Begründung

Ähnlich die Wiener Städtische Versicherung AG Vienna Insurance Group: „Wir verpflichten uns als Krankenversicherer, den Vertrag ein Leben lang aufrecht zu erhalten – unabhängig von einer Veränderung des Gesundheitszustandes oder den anfallenden Kosten. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass wir das erfassbare statistische Risiko bei Vertragsabschluss in Betracht ziehen.“

Die Entscheidungen über Annahme bzw. Ablehnung beruhe auf allgemeinen – das heißt im Wesentlichen auf statistischen – versicherungsärztlichen Überlegungen. Das Unternehmen betont zudem, dass gemäß den allgemeinen Versicherungsbedingungen keine Verpflichtung des Versicherers zur Begründung der Antragsblehnung besteht.

Prämie kann nicht am VPI gemessen werden

Auch die AK-Kritik an den Beratungen zur Prämienhöhe – und -entwicklung weist die Städtische zurück. Die Höhe der Prämie sei im Angebot ausgewiesen. Krankenversicherungs-Verträge seien insbesondere auch im Hinblick darauf, dass sie lebenslangen Versicherungsschutz bieten, wertgesichert.

Die Höhe der Wertanpassung sei von verschiedenen Faktoren abhängig und werde jährlich versicherungsmathematisch errechnet. Sie könne nicht bereits bei Vertragsabschluss festgelegt werden. „Wie sich die Preise im Gesundheitswesen, die Lebenserwartung, die Häufigkeit von benötigten Leistungen und der medizinische Fortschritt entwickeln, kann über einen längeren Zeitraum nicht seriös vorausgesagt werden, sondern bedarf der regelmäßigen aktuariellen Überprüfung“, heißt es von der Städtischen.

„Aufgrund der genannten Einflussfaktoren ergibt sich, dass sich die Anpassung der Krankenversicherung nicht am Ausmaß der Inflation (VPI) orientieren kann“, so die Städtische. Eine Erhöhung der Tarife um den jeweiligen Prozentsatz der Inflation würde voraussetzen, dass auch die Kosten in diesem Ausmaß steigen. Aber: „Gesundheitskosten tendieren in entwickelten Gesellschaften dazu, schneller als die allgemeine Inflation zu wachsen.“

Was die zu wenig transparente Information betrifft – auch diese AK-Kritik weist der Versicherer zurück: „Unser Kunden erhalten ein Tarifblatt mit einer übersichtlichen Darstellung der Leistungen. Zusätzlich wird die Leistung im Offert nochmals beschrieben.“

Befremdliche Vorgangsweise

Die Donau Versicherung AG Vienna Insurance Groupreagiert mit Gegen-Kritik: Für die AK-Studie hätten VKI-Mitarbeiter Anträge gestellt, die im Rahmen der gesetzlichen Rücktrittsmöglichkeiten sofort wieder storniert wurden.

„Diese befremdlich anmutende Vorgangsweise einer Interessensvertretung der Arbeitnehmer, bei der ganz bewusst die Arbeitszeit von Außendienst-Mitarbeitern verwendet wird, ohne dass ein tatsächlicher Versicherungswunsch gegeben war, ist hoffentlich etwas Einmaliges“, so Generaldirektor Dr. Franz Kosyna

Die von Mitarbeitern des VKI beantragten Verträge seien zudem für Personen mit signifikant erhöhtem Risiko gestellt worden. Die Gesundheit der Österreicher sei wesentlich besser als das etwas verzerrte und unrealistische Sample der AK.

Die Donau habe eine Annahmepolitik, die versicherungsmathematisch und risikotechnisch die richtige Prämie für jedes Risiko gewährleiste. Kosyna: „Dies entspricht dem zwingenden Grundsatz des VAG. Dabei kommen für jedes individuelle Risiko die entsprechenden Prämien zur Anwendung, um nicht die Gemeinschaft der Versicherungsnehmer zu benachteiligen.“

„Wenn das Haus bereits brennt“

Wie bei jeder anderen Versicherung müsse auch bei der Krankenversicherung vor Vertragsabschluss das Risiko eingeschätzt werden. Sonst würden Personen mit höherer Risikogeneigtheit oder gar bereits manifestem Risiko eine Versicherung deutlich stärker nachfragen als jene, deren Gesundheitszustand noch keine Probleme erkennen lasse, sagt Dr. Peter Eichler, Vorstandsvorsitzender Uniqa Personenversicherung AG.

Eichler: „Somit wäre schlussendlich ein frühzeitiger Beitritt für den Kunden unvernünftig – es würde ja reichen, eine Versicherung erst dann abzuschließen, wenn man bereits krank ist – vergleichbar mit dem Abschluss einer Feuerversicherung, wenn das Haus bereits brennt. Im Endergebnis werden die Prämien so hoch, dass keine Versicherungslösung mehr sinnvoll zustande kommt. Eine Verteilung des Risikos auf eine Vielzahl wäre nicht mehr möglich.“

Eichler betont zudem, dass viele Vorerkrankungen gegen einen Prämienzuschlag in den Versicherungsschutz einbezogen werden. Scharf abgrenzbare Krankheitsbilder würden ausgeschlossen, während für alle übrigen Krankheiten die Versicherung voll wirksam werden könne. Nur wenn die Kosten überhaupt nicht abschätzbar oder so hoch seien, dass eine Prämie nicht mehr sinnvoll berechnet werden könne, müsse es zu einer Ablehnung kommen.

Zu beachten sei außerdem, dass die private Krankenversicherurng von Seiten des Versicherers nicht gekündigt werden kann. Eichler: „Aus all diesen Gründen müsste jeder, der eine private Krankenversicherung ohne Risikoprüfung verlangt, gleichzeitig eine Verpflichtung zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung fordern – ein weder realistisches noch anzustrebendes Szenario.“

Detaillierte Aussagen nicht möglich

Auch die Kritik an wenig klaren Begründungen bei der Ablehnung weist Eichler zurück: „Der Risikoeinschätzung liegen statistische Werte bzw. Einschätzungen von Medizinern über die Kostenfolgen der einzelnen Krankheitsbilder zugrunde. Eine Aussage zum konkreten künftigen Krankheitsverlauf des Antragswerbers ist weder möglich noch steht sie dem Versicherer zu.“

Daher könnten bei allem Verständnis für die Forderung nach mehr Transparenz auch gegenüber dem Kunden in einigen Fällen keine detaillierten Aussagen getätigt werden. „Wie die Ergebnisse des AK-Tests beweisen, bemühen wir uns bei der Uniqa, die Gründe für eine Ablehnung oder einen Prämienzuschlag möglichst transparent zu halten.“

Das sei auch aus ethischen Gründen nicht in jedem Fall und immer exakt möglich. „Niemand würde es verstehen, wenn er von der Versicherung erfahren müsste, dass er mit hoher Wahrscheinlichkeit diese oder jene schwere Krankheit bekommen wird – das kann nicht unsere Aufgabe sein“, sagt Eichler.

Auch die Uniqa betont, dass die Gesundheitskosten regelmäßig stärker als der VPI ansteigen, daher liege auch die Prämienentwicklung über dem VPI. „Gerade in den letzten Jahren konnte diese Differenz aber durch sehr harte Verhandlungen mit den medizinischen Leistungserbringern deutlich gedämpft werden“, so Eichler.

Leistbares Prämienniveau gewährleisten

„2,8 Millionen Österreicherinnen und Österreicher vertrauen auf eine private Kranken-Zusatzversicherung. Schon allein diese Zahl dokumentiert, wie sehr die Vorzüge dieser seit Jahrzehnten bewährten Vorsorge geschätzt werden“, stellt die Generali Versicherung AG fest.

Der Versicherer verpflichte sich, den Schutz für die gesamte Lebenszeit des Kunden aufrecht zu erhalten, betont auch die Generali. Um ein leistbares Prämienniveau zu gewährleisten, müsse daher zum Schutz der Versichertengemeinschaft gegen eine negative Risikoauswahl Vorsorge getroffen werden. „Wobei erfahrungsgemäß weit mehr als 90 Prozent aller Anträge ohne Prämienzuschlag angenommen werden können“, heißt es beim Unternehmen.

Zudem wird betont, dass es „bei einer allfälligen Ablehnung nach unseren Erfahrungen den Antragstellern auf Grund ihrer Angaben zu den Gesundheitsfragen sehr wohl bewusst ist, weshalb die Ablehnung erfolgte“. Außerdem seien Gesundheitsdaten selbst besonders diskret zu behandeln.

Volle Transparenz vorhanden

Auch dass Prämien bei gleich bleibendem Leistungsumfang auf Grund der jährlich steigenden Kosten im Gesundheitswesen nicht über Jahre hinweg unverändert bleiben können, sei laut Generali jedem Konsumenten bekannt. Auf die Verpflichtung des Krankenversicherers auf eine wertmäßige Erhaltung des Versicherungsschutzes werde der Kunde in der Beilage zum Antrag schriftlich hingewiesen.

„Unsere Informationsprospekte, die Website und die Angebote beinhalten alle wesentlichen Informationen über die Kranken-Zusatzversicherung; die ausführlichen Bedingungen, die nicht klein gedruckt sind, sind über das Internet jederzeit für jeden Interessenten abrufbar, so dass volle Transparenz gewährleistet ist“, erklärt die Generali.

Studie zeigt Herausforderungen auf

Die Merkur Versicherung AG hält in ihrer Stellungnahme fest, dass sie den objektiv dargestellten Informationen der AK-Studie positiv gegenüberstehe. „Diese zeigt die Herausforderungen an die privaten Zusatz-Krankenversicherungen klar auf“, so Dir. Prokurist Herbert Schleich, Leiter der Sparte Gesundheitsvorsorge.

Merkur sei bestrebt, die private Krankenversicherung in individueller und auf Lebenszeit leistbarer Form anzubieten. Schleich: „Die in Österreich geltenden gesetzlichen Bestimmungen und Versicherungsbedingungen stellen dafür den Rahmen dar. Darüber hinaus ist uns Transparenz und Nachvollziehbarkeit ein besonderes Anliegen.“

Rechtzeitig um Vorsorge kümmern

Der Muki Versicherungsverein a. G. hat sehr schnell eine Stellungnahme abgegeben (VersicherungsJounrnal 23.3.2011) und betont, dass bei ihm alle Ablehnungen begründet werden, wie das auch die AK-Studie aufgezeigt habe. Abgesehen davon würden Krankenversicherungen auf ein unbekanntes Risiko abgeschlossen, und darum gebe es die Risikoprüfungen – um die Risiken einzuschätzen.

Die Unkündbarkeit seitens des Versicherers werde von der AK nicht entsprechend berücksichtigt. Zudem müsse die Gemeinschaft der Versicherten fair behandelt werden. Es sei fair, einem Kunden, der jung und gesund einsteige, eine günstigere Prämie anzubieten. „Dies entspricht auch dem Vorsorgegedanken, sich rechtzeitig um eine Vorsorge zu kümmern.“

„Überdies werden Leistungsausschlüsse bzw. Prämienzuschläge genau und kompetent geprüft. Im Einzelfall hängt die Beurteilung natürlich auch immer davon ab, welcher Tarif beantragt ist – so macht es einen wesentlichen Unterschied, ob es sich beispielsweise um ambulante oder stationäre Tarife handelt.“

Den Vorschlag der AK, standardisierte Produkt-Informationsblätter anzubieten, begrüßt Muki, da man bereits jetzt Produkte und Prämien transparent anbiete. Kunden erhalten laut Muki auf der Homepage alle notwendigen Informationen.

Quelle: versicherungsjournal.at, 28.3.2011